Mutuelle et assurance : Quelles différences ?

Différence entre société d'assurance et mutuelle : définitions

Bien comprendre pour bien se soigner

Bien choisir la couverture santé qui vous correspond est un sujet trop important pour laisser la place au moindre doute sur ce que sont une mutuelle d’une part et une assurance d’autre part.

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En effet, comment pourriez-vous faire des choix éclairés en matière de complémentaire santé si vous restez dans le flou ? C’est d’autant plus fondamental que ce type de prise en charge affecte directement l'accès aux soins et la gestion des dépenses de santé.  

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Si ces deux termes sont souvent utilisés –à tort– de manière interchangeable, ils présentent pourtant des différences notables en termes de fonctionnement, de réglementation et d'objectifs.

Assurance privée : entre complémentaire santé et prévoyance

L’assurance est un contrat entre vous et une compagnie d’assurance (parfois avec l’aide d’une société de courtage). Le principe est simple :  vous payez une prime d’assurance à échéances régulières en contrepartie de quoi l’assureur s’engage à vous indemniser ou à prendre en charge certains frais dans les cas où un type d’événement déterminé vous cause des dommages corporels, matériels ou immatériels.  

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En matière de santé, cela concerne principalement deux volets :  

• le contrat de complémentaire santé : prise en charge des frais de santé non couverts par la sécurité sociale (certaines consultations avec des spécialistes, certains médicaments, les hospitalisations, etc.) ; à noter que cela peut venir aussi en complément d’une prise en charge partielle par la sécurité sociale (d’où le nom).
• le contrat de prévoyance, qui permet aux travailleurs indépendants d’avoir un revenu garanti en cas de maladie ou d’incapacité de travail temporaire.

Le contrat d’assurance santé prévoyance TNS de Matrisk inclut les deux prestations.

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Les compagnies d’assurance sont des sociétés commerciales visant à générer des bénéfices. Le contrat d’assurance dépend du profil de risque de l’assuré, ce qui comprend des critères comme l'âge, l'état de santé, et les antécédents médicaux.

Mutuelle : une approche similaire à l'Assurance maladie de la sécurité sociale

Une mutuelle est un organisme à but non lucratif. Elle repose sur le principe de mutualité : les cotisations payées par les adhérents servent à couvrir les frais de santé de l'ensemble des membres. C’est une manière de partager les risques.

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Les mutuelles ont pour objectif premier l’amélioration de l’accès aux soins pour leurs membres, sans chercher à générer des profits. Le montant de cotisation ne dépend pas du profil de chaque adhérent mais suit un barème en fonction des catégories sociales.

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En revanche, une mutuelle n’a pour but que de compléter les prestations versées par  l’Assurance Maladie de la sécurité sociale. Elle n’a pas pour vocation, ni même le droit, d’offrir des prestations de prévoyance.

Les différences de fonctionnement entre compagnie d'assurances et mutuelle

Cadre légal et réglementaire

Les sociétés et les contrats d’assurance sont régis par le code des assurances, qui impose un cadre strict concernant notamment :  

• la gestion des risques ;  
• la solvabilité ;
• la garantie financière ;
• la protection des assurés.  

Les contrats d’assurance santé sont souvent élaborés en fonction de critères actuariels (calculs de probabilités de risques), et les primes peuvent varier considérablement selon le profil de l’assuré.

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Les mutuelles, quant à elles, sont régies par le code de la mutualité. Elles sont obligatoirement immatriculées au registre national des mutuelles. Elles fonctionnent selon les principes de solidarité et de non-lucrativité, ce qui se traduit par une gestion en assemblées générales et une redistribution des cotisations sous forme de prestations de santé.  

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Attention, ici aussi la loi impose des critères financiers pour garantir la solvabilité, mais avec une flexibilité orientée vers la protection collective plutôt qu’individuelle.

Modalités de souscription et de remboursement

Dans une compagnie d’assurance, la souscription se fait généralement après une évaluation détaillée du risque individuel de l'assuré. L'avantage est que cela permet d'offrir des primes adaptées à chaque assuré, la bonne assurance au bon prix.  

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Les assurances peuvent demander de remplir des questionnaires médicaux et parfois de se présenter à des examens de santé pour évaluer le risque. Cela permet également de garantir une gestion prudente (et juste) des risques et une stabilité financière de l’assureur. Les contrats d’assurance comprennent aussi des exclusions de garanties et des délais de carence avant que certaines prestations ne soient couvertes, offrant ainsi une transparence totale sur les termes de la couverture.

Du côté des mutuelles, la souscription est souvent plus succincte et plus générale. Cependant, cette approche uniforme peut parfois manquer de personnalisation pour les besoins spécifiques de chaque adhérent. En effet, les remboursements par les mutuelles se font selon des barèmes préétablis avec moins de flexibilité pour les besoins de chaque individu.

Objectifs et principes de fonctionnement

Les compagnies d’assurance sont des sociétés, elles ont donc un impératif d’équilibre entre primes perçues et indemnisations versées, tout en maintenant une rentabilité financière.  

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Grâce à cette gestion rigoureuse, elles sont en mesure de proposer des produits diversifiés et personnalisés, adaptés aux réalités de chaque assuré, le tout de manière pérenne pour ce dernier puisque les calculs de risques sont optimisés.

Prise en charge des dépenses de santé

Pour les compagnies d’assurance les remboursements sont souvent détaillés et basés sur des pourcentages des frais réels ou des forfaits déterminés à l’avance, ce qui est excellent pour avoir une visibilité sur une éventuelle indemnisation. L’assurance complémentaire santé c’est le choix de la flexibilité.

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Les mutuelles offrent à leurs adhérents des barèmes de remboursement plus standardisés et homogènes. La couverture est plutôt bien adaptée aux soins les plus courants, mais nettement moins modulable par rapport aux contrats d'assurance.  

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En résumé, la différence entre mutuelle et assurance se trouve en premier lieu dans l’approche même de chaque structure : l’assurance cherche à servir au mieux chaque client, la mutuelle est une structure collective. Cette distinction est fondamentale car elle influe sur tout le reste : l’assurance permet flexibilité, adaptation et exhaustivité de l’offre, la mutuelle apporte un cadre plus large, où les besoins de chacun viennent après le bien commun.

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